老年慢性病护理管理中，常规性护理偏向于住院期间护理服务，但是出院后大多数患者对健康知识掌握较少，出院后无法享受到精细化的护理干预，导致老年患者生活质量持续降低。

连续护理是指住院护理的延伸，确保患者在不同的健康照顾场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护。它不仅限于住院期间的护理，还包括患者出院后的持续随访和指导，以确保患者在康复期间得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少因病情恶化出现的再住院需求，降低卫生服务成本。

我院老年科自开科以来，对出院患者一直运行着连续护理模式，具体见如下内容：

小组组建

邀请多学科人才加入连续护理团队，邀请人员选择经验丰富的医生、护士、康复师，要求团队成员参与专业培训，加强对患者的关注，学习连续慢性病护理内容和技巧，监测慢性病发展和随访措施，做好护理日志，定期对团队成员进行专业考核，确保护士护理专业护理能力；及时更新护理知识和内容，为团队成员进行扩充，提高患者持续教育的质量，使护理人员的综合素养水平得到提升，为老年患者提供精细、连贯化的服务。

评估

通过电话随访、在线联系，结合患者的生理、心理、病情，综合评估患者的状态，合理运用疾病特定评估量表、功能量表等工具进行测评，及时发现患者的异常，对症干预。

护理计划拟定

制定明确护理目标，切实结合患者的整体状态，询问患者的意愿和个人目标，拟定护理计划，以保证护理服务的针对性、有效性和时效性。

计划实施、调节

定期邀请管床医师参加出院后家庭访视，提高护理诊断、护理措施及健康教育的全面有效性；为患者提供与疾病相关的饮食、运动、服药、康复训练等相关知识指导，并根据个案需要提供特殊服务，如：压力性损伤有效预防、换药、更换尿管等。

 

连续护理，经过无缝衔接、持续、协调服务模式，让患者在整个医疗干预期间获得了周全、精细化的护理，提高了患者的生活质量。

 

 

老年科连续护理工作剪影

 

 

 

 

 

 

 

供稿：智晓华

编辑：陈明昊

校对：赵红凤

审核：李 军